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골다공증이란?

고관절은 인체의 관절 중 어깨 관절에 이어 두 번째로 운동 범위가 큰 관절로 비구와 대퇴골 근위부의 골두로 이루어지고 체중 부하와 체중 전달의 기능을 담당하는 중요한 관절입니다.

고관절 질환의 종류

흔히 성인에서 고관절 부위에 통증을 유발시키는 질환에는 퇴행성 고관절염, 대퇴 골두 무혈성 괴사, 대퇴비구 충돌 증후군 등이 있습니다. 그 외에 질환은 아니지만 고령층에서 생기는 고관절 주위 골절 즉, 대 퇴골 경부 골절이나 대퇴골 전자간 골절이 있습니다.

고관절염의 발생빈도

말씀하신 대로 고관절의 경우 퇴행성 관절염의 빈도가 슬관절이나 요추부에 비해 상당히 떨어집니다. 특히 우리나라의 경우 서양이나 일본에 비해 특별한 원인없이 생기는 원발성 퇴행성 고관절염의 빈도는 극히 낮습니다. 그러나 발달성 고관절 이형성증, 선천성 혹은 발달성 내반고, 대퇴 골두 골단 분리증, 화농성 혹은 결핵성 고관절염, 대퇴 골두 무혈성 괴사, 외상상 변형 등에 의해 이차적으로 발생하는 속발성 퇴행성 고관절염은 비교적 흔합니다.

퇴행성 고관절염의 증상

이러한 퇴행성 고관절염이 있는 경우 초기에는 하루나 이틀 정도 지속되는 통증이 간헐적으로 나타나는데 이 경우 통증의 시작이 장거리 보행 등 육체적 과로와 자주 연관 됩니다.
통증은 춥고 습기가 많은 날씨에 심해지는데, 대퇴 전방 및 내측을 따라 슬관절 내측부까지 뻗칠 수 있습니다.
병이 진행됨에 따라 통증의 발현 간격이 줄어들고, 주위 근육의 경축에 의한 굴곡, 내전, 내회전 변형와 관절 운동 제한이 생기며 파행이 나타납니다. 원발성의 경우는 진행이 늦지만 속발성은 일단 증상이 시작되면,급속히 악화되는 것이 보통입니다.

퇴행성 고관절염의 진단

진단의 위에서 설명 드린 병력이나 이학적 검사에 추가해 단순 방사선 촬영을 시행합니다. 단순 방사선 촬영 상 고관절의 관절 간격이 좁아지고 연골하 경화, 골격 형성, 골 낭종 형성 등 퇴행성 관절염의 특징적 소견이 보이면 퇴행성 고관절염으로 진단이 가능합니다. 속발성의 경우는 선행 질환에 따라 그 질환 특유의 소견이 동반됩니다.

퇴행성 고관절염의 치료

증상이 있는 경우 안정을 취하고, 비스테로이드성 소염제 복용, 온열요법 등 물리 요법을 시행합니다. 근육 경축이 심한 경우 견인을 시행할 수 있으며, 체중을 줄이고 근력 강화 운동을 하고 필요에 따라 지팡이를 짚는 것이 장기적으로 도움이 될 수 있습니다. 속발성인 경우 일단 증상이 나타나면 보존적 치료를 해도 급속히 악화되는 것이 보통으로 선행 병변을 고려하여 교정 수술로 병의 진행을 완화시킬 수 있다면 조기에 수술적 치료를 하는 것이 바람직합니다.

대퇴골두 무혈성 괴사 정의

< CG3-대퇴골두 무혈성 괴사 > 설명
넓적다리 뼈의 윗부분은 골반뼈와 함께 엉덩이 관절(고관절)을 이루고 있는데, 골반뼈와 맞닿고 있는 넓적다리 뼈의 윗쪽 끝부분을 대퇴골두라고 합니다. 대퇴골두 무혈성 괴사는 대퇴골두로 가는 혈류가 차단되어(무혈성) 뼈 조직이 죽는(괴사) 질환으로, 괴사된 뼈에 압력이 지속적으로 가해지면 괴사 부위가 골절되면서 통증이 시작되고, 이어서 괴사 부위가 무너져 내리면서 고관절 자체의 손상이 나타납니다.

대퇴골두 무혈성 괴사 원인

이 질환의 원인은 아직 명쾌하게 밝혀지진 못한 실정입니다. 과거에는 대부분의 경우 무혈성 괴사가 특별한 원인 없이 생기는 특발성이라고 생각되었습니다. 하지만 그 동안 많은 연구 결과로 여러 가지 위험 요인이 밝혀졌습니다. 위험인자로는 과다한 음주, 스테로이드의 장기간 사용, 신장 질환, 전신성 홍반성 낭창(루프스) 등과 같은 결체 조직병, 잠수병 등이 있습니다.
우리나라의 경우 과도한 음주가 가장 흔한 원인으로 지적되고 있습니다. 그리고 외상에 의해서도 발생할 수 있는 데, 고관절 탈구를 동반한 대퇴 경부 골절이 생긴 경우 약 30%에서 대퇴골두로 혈액을 공급하는 혈관이 손상되면서 무혈성 괴사가 발생한다는 보고도 있습니다. 그러나 아무런 위험인자가 없음에도 불구하고 발생하는 경우도 10-20% 정도 있습니다.

대퇴골두 무혈성 괴사의 증상

대퇴골두에 혈액 공급이 차단되어 괴사가 일어나도 초기에는 특별한 증상이 없는 경우가 많고, 주된 증상인 고관절 부위 통증은 괴사가 발생한 후 상당한 시간이 경과하여 괴사부에 골절이 발생하면서 악화됩니다.
통증은 대개 갑자기 시작하고 땅을 디딜 때 심해져서 절뚝거리게 됩니다.
앉거나 누워 있을 때는 훨씬 편안합니다.
통증과 대퇴골두의 함몰 변형으로 고관절의 운동범위가 줄어들어 바닥에 책상다리를 하고 앉기가 힘들어지며,
대퇴골두 함몰이 심하면 다리 길이가 짧아진 것을 환자 자신이 느끼게 됩니다.

대퇴골두 무혈성 괴사의 진단

단순 방사선사진 상 초기에는 전체적으로 골두의 음영이 감소하고, 질병이 진행됨에 따라 괴사 부위의 외연을 따라 골 음영이 증가하며, 이어서 괴사 부위 내의 골 음영도 불규칙하게 증가하게 됩니다. 골두의 변형 소견으로는, 비교적 초기에 연골하 골절 소견인 crescent 징후가 나타나고, 괴사 부위가 함몰되면서 골두가 납작해집니다.
이차적인 퇴행성 변화가 생기면, 관절 간격이 좁아지고 비구쪽에도 연골하 경화,골극 형성, 골 낭종 형성 등의 퇴행성 변화가 보이게 됩니다.

또 다른 방법으로 단순 방사선 사진보다 조기에 이상 소견을 발견 할 수 있는 골 주사 검사가 있습니다.
하지만 괴사의 위치나 크기를 파악 할 수 없는 단점이 있습니다.

< CG6-대퇴골두 무혈성 괴사 자기공명영상 >
최근 여러 가지 질환에서 뛰어난 진단적가치가 인정되고 있는 자기공명 영상 검사의 경우, 조기 진단에 있어 골 주사보다 뛰어나고 괴사의 위치나 크기 또한 정확하게 평가 할 수 있어 조기 발견과 예후 예측, 치료방법의 결정 등에 매우 유용합니다.

대퇴골두 무혈성 괴사의 치료방법

크게 4가지 분류의 치료 방법이 있습니다.
첫째. 특별한 치료를 하지 않고 그대로 경과 관찰만 하는 것
둘째. 괴사부를 살려내려는 시도(재생술)
셋째. 자기 관절을 사용할 수 있도록 하기 위해 괴사되지 않은 부위에 체중이 실리도록 골두를 돌려주는 방법 (절골술 혹은 구제술)
넷째. 망가진 관절을 제거하고 인공관절을 삽입하는 것입니다.

대퇴골두 무혈성 괴사의 치료

재생술은 환자의 나이가 젊고 골두가 함몰되기 이전에 시도할 수 있습니다.
중심 갑압술이나 다발성 천공술,여러 가지 골 이식술 등이 재생을 목적으로 시행되고 있는데 성공률이 그리 높지 않습니다. 젊은 환자에서 인공관절 수술을 늦추거나 피하기 위해 시도하는 수술들입니다.

괴사되지 않은 부위의 골두를 돌려주는 절골술은 젊은 환자의 초기 괴사부터 이미 골절과 함몰이 발생하였지만 퇴행성 변화는 없거나 경미한 시기까지가 대상이 됩니다. 이는 대퇴골 근위부에서 뼈를 잘라 대퇴골두의 위치를 바꾸어 고정해서 괴사되지 않은 부위가 체중을 받도록 하는 수술로, 자기 관절을 유지할 수 있게 한다 하여 구제술이라 부릅니다.
재생술과 절골술 모두 괴사 부위가 클수록 결과가 나쁩니다. 따라서 어느 정도 크기 이상의 괴사에서는 시도하지 않는 것이 보통입니다.

인공관절 수술

인공관절 수술은 현재로서는 가장 결과가 확실하며 가장 많이 시행되고 있는 치료입니다.
특히 어느 정도 나이가 든 환자(50~60세 이후)의 경우 통증이 심각하다면 앞의 재생술이나 절골술의 시도 없이 인공관절 수술을 하는 것이 일반적입니다.
또 괴사 부위가 큰 경우에는 나이에 관계없이 인공관절 수술의 대상이 됩니다.

대퇴비구충돌 증후군 정의

< CG10 대퇴비구충돌 증후군 >
대퇴비구 충돌 증후군이란 대퇴 경부와 인접한 비구 사이에 만성적인 충돌이 일어나 고관절에 통증을 유발시키는 질환입니다. 이는 고관절의 완충작용을 하는 비구순에 파열을 일으키고 그로 인해 초기 관절염으로 진행하기도 합니다.

최근 원인을 알 수 없었던 모든 고관절염이, 예전까지 과소평가 되고 잘 인식되지 않았던 대퇴골과 비구의 병리에 의해 이차적으로 발생한다는 증거가 늘어나고 있고, 그로 인해 대퇴 경부와 비구 사이의 충돌에 대한 관심이 점점 더 증가하고 있습니다. 이형성증이 없는 고관절에서 비구순 파열의 원인이 여러 해에 걸친 대퇴 비구 충돌에 의한 것으로 보고되고 있으며, 대퇴 비구 충돌은 고관절의 점진적인 퇴행성 변화와 초기 고관절염을 유발하는 것으로 밝혀졌습니다.

대퇴비구충돌 증후군 원인

대퇴 골두 및 경부, 그리고 비구연에 이르는 해부학적 공간에서 보여지는 다양한 구조적 이상으로 인해 고관절 운동시 충돌 현상이 발생하게 됩니다. 이상태가 지속될 경우 이차적으로 비구순 손상 및 퇴행 그리고 연골 손상까지 초래함으로 인해 초기 골관절염의 원인으로 생각되어지고 있습니다.

대퇴비구충돌 증후군 진단

우선 대퇴비구 충돌이 있는 환자들은 전방 비구순 파열이 있는 경우 나타나는 증상으로 초기에는 간헐적 통증으로 시작되며 오래 앉아 있다가 일어나면서 발생하는 통증이나 운동이나 오랜 도보 등으로 악화되는 양상의 통증을 호소합니다. 그리고 이학적 검사상 환측의 고관절 운동 제한이나 충돌 검사에 대부분 양성으로 반응하게 됩니다.

진단을 위해서는 단순 방사선 사진, 관절 조영술, 골 동위원소 검사, 전산화 단층 촬영 및 자기 공명 영상 등의 진단기법이 사용되고 있습니다.
단순 방사선 사진은 진행된 고관절의 퇴행성관절염이나 유리체 등의 관찰에는 유용하지만 고관절의 관절내 병리나 초기 퇴행성 관절염의 진단 도구로는 부족 하고 전산화 단층 촬영이나 자기 공명 영상에 보충된 강조 영상의 보급과 자기 공명 관절 조영술의 발달로 관절내 병리를 관찰 하는데 많은 도움을 주고 있으나 관절경을 이용하여 관절 내를 직접 관찰하는 것에 비해서는 한계가 있음이 지적되고 있습니다. 또한 관절경 관찰시 견인을 이용하면 고관절내의 접근이 힘든 부분의 관찰이 용이하여 수술 조작에도 유용하다는 장점이 있습니다.

대퇴비구충돌 증후군 치료

대퇴 비구 충돌이 있는 환자의 치료는 우선 일상적인 활동의 수정, 심한 운동의 제한 및 고관절의 과도한 움직임의 제한등과 함께 비스테로이드성 진통 소염제를 사용하는 것이 갑자기 시작된 고관절의 동통에 효과가 있으나 대퇴 비구 충돌이 있는 환자들은 대부분 활동성이 왕성하며 운동하는 것을 선호하는 젊은 나이에서 지속적인 고관절 동통을 호소하는 경우가 많습니다.
이와 같이 지속적인 고관절 동통과 비구순 파열 및 연골 손상은 수술적 치료의 적응증이 됩니다. 수술적 치료 방법으로는 관혈적 접근을 통해 고관절을 탈구시켜 비구 및 대퇴 골두를 360도 관찰하여 충돌이 발생하는 부위를 식별하여 제거하는 방법과 미세 침습적인 방법으로 관절경 술식이 있습니다.

대퇴골 경부 골절

흔히 대퇴골 경부 골절이 있을 수 있는데요.대퇴골 경부 골절이란 대퇴골의 위쪽에서 대퇴골 골두 아랫부분인 대퇴골 경부에 금이 가거나 부러진 상태를 말합니다. 골절과 동시에 하지를 움직일 수 없고 통증이 심한데 그러나 불완전 골절에서는 골편이 외반위에 감입되어 안정성이 있고, 증상이 없을 수도 있으나 가끔 방치되는 경우 전위골절로 전환되는 경우도 있습니다.
전위골절의 경우 2~3cm 정도 하지 단축이 있을 수 있습니다. 젊은 사람은 대부분 교통사고 등 외상으로 인하여 발생하고, 60대 이상의 노년층에서, 여자에서 80% 정도 차지합니다.

대퇴경부 골절의 경과

무혈성 괴사, 지연유합, 불유합, 감염 등의 합병증이 올 수 있습니다. 무혈성괴사는 특히 대퇴경부 골절에서 빈도가 높은데 이는 부러진 골절이 움직여 대퇴경부에 영양공급을 담당하는 혈관이 손상을 받아 해당부위가 괴사 되는 것이며 2년 정도의 관찰이 요구됩니다. 무혈성 괴사가 생기면 대퇴골두 치환술이나 고관절 전치환술 등의 수술을 합니다.

대퇴골 경부 골절 치료

젊은 사람에게서 사고 등으로 인해 발생한 대퇴 경부 골절은 응급수술의 대상이 됩니다. 벌어진 대퇴 경부 골절은 대부분 골절부위가 불안정하고 자연적인 치유가 불가능하므로 조기에 수술적 치료를 요하며, 특히 벌어지지 않은 경부 골절도 시간이 지남에 따라 다시 벌어질 가능성이 높아서 관혈적 정복술 및 내고정술의 수술적 치료를 요합니다.
수상후 수술까지의 시간이 길어질수록 경부의 혈관 손상으로 인해 대퇴 골두의 무혈성 괴사의 가능성이 높아지므로 향후 인공관절 치환술을 요하게 될 확률이 더 높습니다.

노인 환자의 치료

노인 환자에 있어서 외상 후 쇼크, 고혈압, 중증 당뇨병 등으로 전신 상태가 불량하여 수술을 견디지 못할 경우 전신상태가 양호할 때까지 부목으로 외부 고정하거나 견인하여야 할 때도 있으며 소수의 감입 골절이나 소아에서는 보존적 요법만으로 치료되는 경우도 있습니다.
노인의 대퇴골 경부 골절은 전위가 일어난 경우 환자의 상태가 허락되는 한 인공관절 치환술을 시행하게 됩니다.